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Candidatos Ideales Para Cirugía Refractiva


 

Selección Del Paciente y Evaluación Preoperatoria

Es necesario individualizar la indicación quirúrgica para obtener los mejores resultados (1). La edad, la refracción (graduación) y las enfermedades oculares son los principales factores a tener en cuenta. El candidato ideal sería aquel con una refracción estable durante al menos 1 año y sin ningún tipo de enfermedad o condición patológica ocular.

Entre las enfermedades oculares que constituyen una contraindicación para la cirugía refractiva tenemos: ojo seco (en grado variable según severidad del mismo, un ojo seco leve puede ser candidato), queratitis neurotrófica, enfermedades de los párpados que no permitan buen cierre palpebral (cicatrices, lagoftalmos, etc), queratitis herpéticas (la cirugía y la cicatriz son un estímulo continuo para su reactivación), las distrofias corneales (enfermedad de Fuch) y por supuesto las extasías corneares (queratocono, queratoglobo, degeneración marginal pelúcida,etc).

La existencia de cataratas o enfermedades de la retina , así como cualquier enfermedad que comprometa la agudeza visual requieren un tratamiento previo para conseguir buena agudeza visual postoperatoria.

Las enfermedades sistémicas (no oculares) que más complicaciones pueden provocar en la cirugía refractiva son aquellas que alteran el proceso de cicatrización corneal: enfermedades dermatológicas (formación de queloides, acné rosácea, esclerodermia, etc), enfermedades autoinmunes y del colágeno (lupus, artritis reumatoide, etc), inmunodeficiencias (leucemias, linfomas, VIH, etc).

El embarazo y la lactancia modifican la refracción (aumentan la hidratación de la córnea) por lo que habría que esperar al menos tres meses tras finalizar la lactancia para poder intervenir. También la ingesta de algunos fármacos como la isotretinoína que produce un ojo seco hiposecretor o la amiodarona que se deposita en la córnea serían contraindicaciones.

Sin embargo hay otras enfermedades sistémicas comunes que no serían contraindicación para la cirugía como la diabetes mellitus bien controlada (si presenta mal control modifica la refracción). El estrabismo o la ambliopía no son contraindicaciones absolutas, son sólo factores a tener en cuenta y consensuar con el paciente las expectativas y técnica quirúrgica.

En la consulta preoperatoria el cirujano debe contemplar todas estas posibilidades, además de realizar una exploración ocular exhaustiva (tabla 1).

wdt_ID Variable Rango Observaciones
1 Edad >20 años Con refracción estable mínimo 1 año
2 Agudeza Visual Corregida (con gafas) 0- 1,5 Debe ser estable al menos 1 año. Si el paciente ve más de la unidad debe constar en la historia (algunas personas ven 1,5)
3 Agudeza Visual Sin Corrección 0-1,5 Valorar si el paciente con buena agudeza visual no corregida realmente necesita la cirugía
4 Uso De Lentes De Contacto Si existe inflamación corneal o conjuntival por abuso de lentes puede ser contraindicación. Se debe descansar al menos 3 semanas para lentes rígidas y 2 para lentes blandas antes de la evaluación y la cirugía.
5 Refracción En Miopes -0,50 a -10 Dp Comprobar graduaciones antiguas, comprobar la graduación al menos dos veces y siempre comprobar al menos una vez con cicloplejia
6 Refracción En Hipermétropes >+1
7 Refracción En Astigmatismo
8 Diámetro Pupilar Las pupilas de mayor tamaño condicionan una gran dilatación en la oscuridad que afecta la agudeza visual y produce halos mal tolerados
9 Biomicroscopia (Lámpara De Hendidura) Cicatrices corneales, irritación crónica, disfunción de glándulas de Meibomio, ojo seco, cicatrización anormal. Distrofia endotelial de Fuch, uveítis crónica, glaucoma, catarata, etc.
10 Ojo Seco Test Schirmer >10 mm Es necesario descartar un ojo seco incluso en pacientes asintomáticos.
Variable Rango Observaciones

Complicaciones

wdt_ID Complicación Frecuencia Observaciones
1 Halos (2) 70 % Se deben a la cicatriz del flap, menos comunes con PRK
2 Disminución Agudeza Visual En Oscuridad 70 % Se deben a la dilatación pupilar, poco sintomáticas con pupilas de
3 Haze Corneal Opacificación de la cicatriz corneal, mas frecuente con técnica PRK
4 Hipocorrección 5-10% Si queda lecho estromal (resto de córnea que se deja intacto) postoperatorio se puede re intervenir
5 Hipercorrección Infrecuente, pero más difícil de corregir quirurgicamente, especialmente en la miopía.
6 Regresión (3) 7 % Puede deberse a suspender los corticoides postoperatorios, embarazos o alteraciones hormonales
7 Disminución Agudeza Visual (4) 0-3,6% Pérdida de dos lineas de agudeza visual
8 Ojo Seco (5) 60-75% Se debe a la sección de la inervación corneal al crear el flan (con técnica lasik). Se suelen reinervar a los 6 meses, pero los síntomas de ojo seco pueden persistir años.
9 Astigmatismo Debido a un corte imperfecto del microqueratomo
10 Defecto Epitelial Persistente Por fallo de reepitelización con técnica PRK
Complicación Frecuencia Observaciones

queratitis seca

Queratitis seca

Las complicaciones graves son excepcionales y se trata de un procedimiento seguro. En algunos casos se pueden evitar con una adecuada técnica quirúrgica, en otros casos son consecuencias inevitables de la fotoablación. El paciente debe conocerlas y asumir los riesgos de las mismas. A continuación, se presentan orden de frecuencia.

queratitis lamelar difusa

Biomicroscopía, obsérvese la opacificación corneal

queratitis lamelar confocal

Imagen de la microscopia confocal del mismo paciente.

Resultados

En el postoperatorio inmediato el 85% de los pacientes alcanzan una visión sin corrección óptica de 0,8. Con esta visión se pueden realizar las actividades habituales, incluida lectura y conducción sin necesidad de corrección optica (7). Si consideramos los pacientes con una agudeza visual sin corrección por encima de 0,5 los resultados llegan al 90-99%, lo cual equivale a decir que la gran mayoría van a poder prescindir de la corrección óptica para la mayor parte de sus actividades.

Respecto a las técnicas empleadas, con LASIK la recuperación es significativamente más rápida, pero la agudeza visual final es similar. Los nuevos dispositivos láser femtosegundo, con rastreo de la mirada y haces de luz más pequeños minimizan algunas de las complicaciones como la creación de astigmatismos irregulares o flaps incompletos.

En el largo plazo la cirugía refractiva ha demostrado una gran estabilidad y escasa tendencia a la regresión. En las series publicadas se observa que hasta un 17,5% de los pacientes miopes se someten a una segunda intervención para corregir la miopía, estas reintervenciones se suelen producir en los 3 primeros años tras la intervencion (8).

BIBLIOGRAFÍA
  1. Bower KG, Trobe J, Wilterdink JL. Laser refractive surgery. Consultado en https://www-uptodate-com.m-hflr.a17.csinet.es/contents/laser-refractive-surgery. Última actualización 1 julio 2018. Consultado a 16 de julio de 2018.
  2. Hersh PS, Steinert RF, Brint SF. Photorefractive keratectomy versus laser in situ keratomileusis: comparison of optical side effects. Summit PRK-LASIK Study Group. Ophthalmology 2000; 107:925.
  3. Chayet AS, Assil KK, Montes M, Espinosa-Lagana M, Castellanos A, Tsioulias G. Regression and its mechanisms after laser in situ keratomileusis in moderate and high myopia. Ophthalmology. 1998 Jul;105(7):1194-9.
  4. McDonald MB, Carr JD, Frantz JM, et al. Laser in situ keratomileusis for myopia up to -11 diopters with up to -5 diopters of astigmatism with the summit autonomous LADARVision excimer laser system. Ophthalmology 2001; 108:309.
  5. Benitez-del-Castillo JM, del Rio T, Iradier T, et al. Decrease in tear secretion and corneal sensitivity after laser in situ keratomileusis. Cornea 2001; 20:30.
  6. Linebarger EJ1, Hardten DR, Lindstrom RL. Diffuse lamellar keratitis: diagnosis and management. J Cataract Refract Surg. 2000 Jul;26(7):1072-7.
  7. Wen D, McAlinden C, Flitcroft I, et al. Postoperative Efficacy, Predictability, Safety, and Visual Quality of Laser Corneal Refractive Surgery: A Network Meta-analysis. Am J Ophthalmol 2017; 178:65.
  8. Alió JL, Muftuoglu O, Ortiz D, et al. Ten-year follow-up of laser in situ keratomileusis for high myopia. Am J Ophthalmol 2008; 145:55.
Dr. Héctor Fernández Jiménez-Ortiz y Dra. Susana Perucho Martinez

Dr. Héctor Fernández Jiménez-Ortiz y Dra. Susana Perucho Martinez

Oftalmólogos y Colaboradores

Dr. HÉCTOR FERNÁNDEZ JIMÉNEZ-ORTIZ

Doctor en Medicina y Cirugía

Médico Especialista vía MIR en Oftalmología

Profesor Honorífico de Oftalmología de la Universidad Rey Juan Carlos

Facultativo especialista en Oftalmología del Hospital Universitario de Fuenlabrada

Subespecialidad en Estrabismo, neuro-oftalmología y Segmento Anterior

Dra. SUSANA PERUCHO MARTINEZ

Doctora en Medicina y Cirugía

Médico Especialista vía MIR en Oftalmología

Profesora Honorífica de Oftalmología de la Universidad Rey Juan Carlos

Facultativo especialista en Oftalmología del Hospital Universitario de Fuenlabrada

Subespecialista en cirugía de Glaucoma y Segmento Anterior

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