Select Page

CIRUGIA REFRACTIVA ASISTIDA POR LÁSER- FUNDAMENTOS

 

Esta es la primera de una serie de artículos que nos describirán con detalle los fundamentos, técnicas, contraindicaciones y resultados de la cirugía refractiva asistida por láser. Debido al interés que despierta este tema y a lo extendido de su uso hemos decidido dedicar más de un artículo a este tema.

En esta primera entrega para permitir un adecuado entendimiento de todo el procedimiento vamos a repasar la anatomía de la córnea, una somera descripción de la tecnología LÁSER (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation) y las principales técnicas quirúrgicas para corregir los defectos refractivos (miopía, hipermetropía y astigmatismo). Existen otras técnicas que no emplean LÁSER como la inserción de lentes intraoculares o queratotomías radiales que se comentarán en otros artículos.

Anatomía de la córnea

La córnea sana humana tiene aproximadamente 500-600 micras de espesor central, y se divide en cinco capas distintas (figura 1).

La más exterior es el epitelio, proporciona una barrera impermeable contra la deshidratación de las capas más profundas y un escollo de defensa contra las infecciones.

Bajo el epitelio yace la membrana de Bowman que es el sustrato de las células epiteliales suprayacentes.

El estroma es la siguiente capa, situado entre la membrana de Bowman y la membrana de Descemet. Es la capa más gruesa que constituye el 90% del espesor total de la córnea. Está formada por laminas de colágeno dispuestas de forma paralela entre sí. Esta característica es lo que otorga su transparencia, cualidad única y de gran valor funcional pues es el único tejido humano constituido por colágeno (molécula biológica de excepcional resistencia y flexibilidad) que permite el paso de luz, permitiéndonos la sensibilidad a la luz propia del ojo.

La siguiente capa es la membrana basal endotelial (membrana de Descemet) que proporciona sustento a la siguiente capa, que es el endotelio. Ambas forman las capas más internas. Las células endoteliales, a través de una bomba activa de sodio-potasio-ATPasa, son necesarias para deshidratar la córnea que está constantemente expuesta al medio interno del ojo. Sin esta capa la córnea aumentaría de grosor debido a una hidratación excesiva hasta perder su transparencia.

anatomia-cornea

Figura 1. Anatomía de la córnea. Corte transversal con sus diferentes capas.

 

Láser Excimer

La cirugía consiste en un preciso tallado de la córnea con el láser Excimer (Excited- Dimer) (figura 2). Cuando el láser impacta sobre la córnea elimina capas de forma selectiva, permitiendo realizar un esculpido que cambia su forma y por lo tanto su potencia dióptrica.

laser excimer

Figura 2. Aplicación del Láser Excimer sobre el estroma corneal.

LÁSER EXCIMER – Emite un haz de luz ultravioleta de alta energía que es capaz de romper los enlaces intermoleculares entre las fibras de colágeno del estroma corneal (este fenómeno se denomina “fotoablación”). Las moléculas que reciben esa energía se volatilizan y se desprenden de la córnea, haciendo por tanto la córnea más fina en el lugar donde se ha aplicado el rayo Láser excimer. Debido a la alta precisión de los láseres actuales no existe daño en los tejidos adyacentes. La aplicación del láser es asistida por computador, para eliminar con precisión el tejido corneal [1].

Los primeros láseres excimer fueron aprobados en Estados Unidos en 1995. Desde entoncese la tecnología ha ido adquiriendo precisión y potencia. Actualmente los láser excimer utilizan rayos de luz con una precisión de 100 micras de ancho y 5 micras de profundidad. Los movimientos oculares, como movimientos sacádicos (para seguimiento de objetos), intentos de parpadeo, reflejos de huida (mirada hacia arriba por ansiedad en el procedimiento) pueden afectar el resultado refractivo. Pero los dispositivos modernos incorporan software de seguimiento ocular que permiten evitar errores debidos a movimientos oculares involuntarios durante el procedimiento [2].

Según el tipo de defecto refractivo a corregir el láser debe aplicar los pulsos de láser en una región anatómica diferente. En la miopía, el láser aplana la córnea central para conseguir que en global, la superficie de la córnea sea más plana y así disminuir su potencia de enfoque (hacer que la córnea enfoque más posterior). En la hipermetropía, el láser elimina el tejido de la periferia, haciendo que el global de la córnea sea más convexo, lo que aumenta su poder de enfoque y adelanta el enfoque de la imagen. En el astigmatismo se trata con un haz elíptico o cilíndrico que aplana el meridiano corneal más inclinado, es decir, elimina estroma corneal en la parte más curva de la córnea haciendola menos irregular.

Tipos de cirugía láser refractiva

Existen dos formas diferentes de aplicar el Láser sobre la córnea, cada una con sus indicaciones y efectos adversos característicos. Elegir una u otra dependerá de las características particulares de cada paciente.

LASIK (Láser Assisted in Situ Keratomileusis) [3]. Requiere la separación de una fina lámina (llamada Flap) de aproximadamente 160 micras de la cornea superficial para aplicar el Láser en el lecho quirúrgico. Tras el modelado corneal se vuelve a aposicionar dicho flap en el mismo lugar. El flap se puede levantar bien manualmente con microqueratomo (bisturí de alta precisión) o bien con Láser de femtosegundo.

El principal problema de esta técnica es la ectasia corneal (adelgazamiento progresivo de la córnea años después de la cirugía) y la sequedad ocular (debido a que al cortar el flap se secciona toda la inervación sensitiva de la córnea disminuyendo drásticamente el reflejo de parpadeo).

PRK (Photorrefractive keratectomy) [4]. Se distingue de la anterior porque no se corta una lámina de córnea sino solamente se elimina con alcohol al 20% el epitelio corneal. El láser se aplica sobre la zona desepitelizada y posteriormente no se requiere su reaplicación, el epitelio se regenera sólo a partir de los bordes quirúrgicos.

Una vez retirado o eliminado el epitelio aplicamos el láser excimer sobre la córnea para corregir los defectos refractivos. En el postoperatorio se aplica una lente de contacto terapéutica para permitir una regeneración más rápida y menos dolorsa del epitelio corneal. Sus principales complicaciones son un posoperatorio más incómodo (la córnea tarda aproximadamente 1 mes en reepitelizar) y la cicatrización llamada “haze” (se podría traducir como “bruma”) en el lecho quirúrgico que puede provocar halos y visión borrosa.

LASEK  (Laser Assisted Epithelial Keratectomy) [5]: Se realiza también la ablación de una lámina o flap corneal de 70 micras de espesor. Es por tanto parecida al LASIK pero el haz fotoablativo se aplica en una zona del estroma más superficial. Además, al igual que en la PRK, se aplica una solución de alcohol al 20 % en el lecho quirúrgico.

Epi-LASIK: Epi-LASIK [6]: Se trata de una técnica híbrida,  donde en vez de utilizar una solución de alcohol para separar el epitelio del estroma subyacente, se emplea un epikeratome; una cuchilla roma mecanizada. La ablación con láser se realiza en la superficie y se conserva el colgajo epitelial, similar a LASEK. La ventaja teórica es que produce menos dolor postoperatorio y menos haze cuando se compara con todos los demás procedimientos. También se le supone menos daño al estroma corneal al no emplear una sustancia agresiva como el alcohol.

Diferencias entre las técnicas

Los estudios de más rigor que comparan las diferentes técnicas no encontraron diferencias en la agudeza visual hasta dos años después de la cirugía. [7].  Aunque en las conclusiones se menciona que con LASEK aparecían menos casos de  significativamente menos haze.

El beneficio de LASEK sobre LASIK es que el colgajo es muy delgado. Tener un colgajo corneal delgado disminuye la probabilidad de ectasia corneal, que puede producirse cuando el grosor corneal tras la cirugía es inferior a 250 micras. Sin el soporte adecuado del estroma, la córnea se inclina hacia delante (ectasia), causando irregularidades corneales que disminuyen la visión. Cualquier infección posroperatoria se maneja más fácilmente con un colgajo más superficial. Sin embargo, una revisión sistemática de 2017 concluyó que la eficacia de las técnicas LASEK y LASIK resultaba similar [8].

En el caso de sufrir un traumatismo en el ojo durante el posroperatorio, un colgajo LASIK dislocado o perdido puede causar una disminución permanente de la visión por no ser recuperable. Por el contrario, una complicación con colgajo LASEK producirá una úlcera corneal que se curará pasadas unas semanas.

Sin embargo, LASEK tiene algunas desventajas en comparación con LASIK; como la delgadez del colgajo epitelial que puede provocar un doloroso desprendimiento del flap. También el tiempo de recuperación óptica más lento en comparación con LASIK, así como la mayor probabilidad de haze corneal con la técnica LASEK.

Dr. Héctor Fernández Jiménez-Ortiz y Dra. Susana Perucho Martinez

Dr. Héctor Fernández Jiménez-Ortiz y Dra. Susana Perucho Martinez

Oftalmólogos y Colaboradores

Dr. HÉCTOR FERNÁNDEZ JIMÉNEZ-ORTIZ

Doctor en Medicina y Cirugía

Médico Especialista vía MIR en Oftalmología

Profesor Honorífico de Oftalmología de la Universidad Rey Juan Carlos

Facultativo especialista en Oftalmología del Hospital Universitario de Fuenlabrada

Subespecialidad en Estrabismo, neuro-oftalmología y Segmento Anterior

Dra. SUSANA PERUCHO MARTINEZ

Doctora en Medicina y Cirugía

Médico Especialista vía MIR en Oftalmología

Profesora Honorífica de Oftalmología de la Universidad Rey Juan Carlos

Facultativo especialista en Oftalmología del Hospital Universitario de Fuenlabrada

Subespecialista en cirugía de Glaucoma y Segmento Anterior

Bibliografía

  1. Alessio G, Boscia F, La Tegola MG, Sborgia C. Topography-driven photorefractive keratectomy: results of corneal interactive programmed topographic ablation software. Ophthalmology 2000; 107:1578.
  2. McDonald MB, Deitz MR, Frantz JM, et al. Photorefractive keratectomy for low-to-moderate myopia and astigmatism with a small-beam, tracker-directed excimer laser. Ophthalmology 1999; 106:1481.
  3. SH, Azar DT. Laser in situ keratomileusis for the treatment of myopia. Int Ophthalmol Clin 1999; 39:37.
  4. Pop M, Payette Y. Photorefractive keratectomy versus laser in situ keratomileusis: a control-matched study. Ophthalmology 2000; 107:251.
  5. Li SM, Zhan S, Li SY, et al. Laser-assisted subepithelial keratectomy (LASEK) versus photorefractive keratectomy (PRK) for correction of myopia. Cochrane Database Syst Rev 2016; 2:CD009799.
  6. Pallikaris IG, Kalyvianaki MI, Katsanevaki VJ, Ginis HS. Epi-LASIK: preliminary clinical results of an alternative surface ablation procedure. J Cataract Refract Surg 2005; 31:879.
  7. Zhao LQ, Wei RL, Cheng JW, et al. Meta-analysis: clinical outcomes of laser-assisted subepithelial keratectomy and photorefractive keratectomy in myopia. Ophthalmology 2010; 117:1912.
  8. Kuryan J, Cheema A, Chuck RS. Laser-assisted subepithelial keratectomy (LASEK) versus laser-assisted in-situ keratomileusis (LASIK) for correcting myopia. Cochrane Database Syst Rev 2017; 2:CD011080.

Síguenos en Facebook