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Cirugía De Cataratas Y Astigmatismo

Actualmente la cirugía de cataratas tiene como objetivo no solo eliminar la catarata, sino buscar un resultado refractivo óptimo, para disminuir la dependencia de gafas. Hasta hace pocos años la única opción para conseguir la emetropía (visión perfecta sin necesidad de correción óptica) tras la cirugía de cataratas era manipular las incisiones sobre la córnea o bien una cirugía con láser para corregir los defectos residuales.

Pero actualmente existen multitud de técnicas y lentes intraoculares que nos permiten corregir el astigmatismo y la catarata en el mismo acto quirúrgico.

¿Qué es el astigmatismo?

El astigmatismo es una aberración cilíndrica de la córnea, que consiste básicamente en que la córnea (primera lente que atraviesa la luz al entrar al ojo) tiene dos puntos de enfoque (en vez de uno, como correspondería a una lente perfecta). Así, el astigmatismo no corregido produce visión borrosa porque deforma el objeto enfocado (ver figuras 1 y 2).  Las lentes que corrigen el astigmatismo se llaman lentes tóricas, y pueden ser extraoculares (para portar en gafa o lentes de contacto) o intraoculares (implantadas dentro del ojo quirúrgicamente).

Figura 1. Ojo sin astigmatismo. Los rayos horizontales y verticales al atravesar las lentes oculares enfocan en un solo punto.

Figura 2. Los rayos de luz paralelos en el eje horizontal convergen en un punto focal distinto a los verticales.

¿Qué factores intervienen en una buena corrección del astigmatismo tras la cirugía de cataratas?

  1. La queratometría: Es la medición de la curvatura y aberraciones (irregularidades) de la córnea. Recientemente se ha incorporado la medición de la cara posterior de la córnea (la cara intraocular) y permite un cálculo mucho más exacto de las características ópticas de la misma (ver figura 3, imagen scheimplufg)

    Figura 3. Imagen real de Scheimpflug

     

  2. La biometría: Los primeros biómetros se basaban en medir la longitud del ojo mediante ultrasonidos, pero actualmente los biómetros ópticos se basan en tecnología láser y tienen un margen de error mucho más estrecho.  Es esencial también la posición efectiva de la lente, los biómetros de última generación permiten predecir exactamente dónde va a quedar situada la lente intraocular al ser implantada.
  3. Astigmatismo inducido por el cirujano: Al realizar la incisión en la córnea para poder extraer la catarata e introducir la lente se cambia la curvatura de la córnea. Este cambio se denomina astigmatismo inducido. Es variable para cada cirujano, y es responsabilidad de éste conocer cuánto astigmatismo induce al operar (1).

¿Qué opciones existen para eliminar el astigmatismo tras la cirugía de cataratas?

Las incisiones relajantes en córnea (cortes corneales realizados por el cirujano con bisturí),  cambian la curvatura de la córnea de la manera deseada. Han sido la forma tradicional de manejar el astigmatismo corneal.

Pero es el desarrollo de lentes tóricas de última generación el que permite predecir mejor el resultado postquirúrgico. Una vez implantadas de forma intraocular tras extraer la catarata o cristalino transparente neutralizan y corrigen el astigmatismo corneal. Con dichas lentes se consiguen resultados óptimos de independencia de lentes y menores astigmatismos residuales tras la cirugía (2).

¿Si no tengo astigmatismo antes de operarme de cataratas, lo puedo tener después?

La tendencia actual es inducir el menor astigmatismo posible durante la cirugía utilizando incisiones cada vez más pequeñas anastigmáticas y planificar dichas incisiones mediante un estudio detallado de la topografía y queratometría.

Lo óptimo sería hacer incisiones de 3 a 3.2 mm por delante de la arcada vascular en córnea clara y por vía temporal.

¿Si tengo astigmatismo antes de operarme de cataratas, puedo eliminarlo con la misma cirugía?

Aproximadamente el 30% de los pacientes que se someten a cirugía de cataratas tienen astigmatismo mayor de 1 dioptría (3). Según el grado de astigmatismo se pueden emplear técnicas incisionales solas o combinadas con lentes intraoculares tóricas y el láser excimer para corregir el astigmatismo en el mismo procedimiento de la cirugía de la catarata.

Tabla 1. Manejo del astigmatismo con incisiones relajantes limbares Cuchillete de 2.5 mm

¿La cirugía con lentes tóricas es más complicada que la cirugía con lentes no tóricas?

La técnica difiere ligeramente porque es necesario planificarla previamente. Las casas comerciales tienen disponibles software específico que indica dónde debe realizarse la incisión, en qué posición exacta tiene que quedar la lente, etc. Así mismo es necesario realizar mediciones adicionales preoperatorias como marcar el eje horizontal sobre la córnea del paciente. En los vídeos 1 y 2 se muestra la técnica de marcado corneal para una perfecta colocación de la lente en el acto quirúrgico. En el vídeo 1 se observa cómo hay que marcar el eje horizontal en el ojo del paciente con una pesa (que indica la línea vertical) y en el vídeo 2 se muestra como un marcador de grados circunferencial señala los grados exactos en los que tiene que quedar el indicador de la lente (figura 4).

Figura 4. Las líneas de 3 puntos en los márgenes de la óptica (flechas) de la lente indican la posición que debemos hacer coincidir con el marcaje externo.

El éxito de la cirugía depende de que la lente no rote (no gire) en el postoperatorio. Por cada 5 grados que gire la lente se considera que se pierde una línea de visión (10% aproximadamente). Por eso es necesario tener experiencia en el manejo de estas lentes para un resultado óptimo.

El resto de complicaciones (luxación de la lente o fragmentos de cristalino a vítreo, endoftalmitis, etc ) son idénticas a las de la cirugía de cataratas convencional.

¿Qué resultados reales son esperables con las lentes tóricas?

El éxito de la lente tórica depende de un correcto cálculo de la lente, refracción, queratometría, biometría y topografía correctas.  Hay que tener en cuenta un adecuado marcado corneal que localice el meridiano más curvo y realizar las marcas de referencia en limbo corneal. Con la lente bien posicionada y calculada, se pueden corregir astigmatismos de alto grado (ver tabla 2).

¿Es necesario recambiar o limpiar las lentes tóricas?

Si no ha sucedido ninguna complicación como subluxación (desplazamiento) o una infección grave que opacifique la lente no es necesario recambiarlas, existen lentes implantadas que mantienen su transparencia y calidad óptica tras 40 años. Sin embargo, la cápsula sobre la que se apoya la lente (saco capsular) es susceptible de ser opacificada por células que migran desde la parte anterior del saco hacia atrás. Esto ocurre en 38 % tras 3 años de la cirugía (4), se soluciona fácilmente con Láser y ocurre en cualquier tipo de lente.

¿Cuáles son las lentes intraoculares tóricas que existen actualmente en el mercado?

A continuación se muestra una tabla resumen con las lentes más implantadas en el mercado actualmente y sus características.

Tabla 2. Características algunas de las lentes tóricas intraoculares disponibles en el mercado.

Dr. Héctor Fernández Jiménez-Ortiz y Dra. Susana Perucho Martinez

Dr. Héctor Fernández Jiménez-Ortiz y Dra. Susana Perucho Martinez

Oftalmólogos y Colaboradores

Dr. HÉCTOR FERNÁNDEZ JIMÉNEZ-ORTIZ Doctorando en Medicina y Cirugía Médico Especialista vía MIR en Oftalmología Profesor Honorífico de Oftalmología de la Universidad Rey Juan Carlos Facultativo especialista en Oftalmología del Hospital Universitario de Fuenlabrada Subespecialidad en Estrabismo, neuro-oftalmología y Segmento Anterior Dra. SUSANA PERUCHO MARTINEZ Doctora en Medicina y Cirugía Médico Especialista vía MIR en Oftalmología Profesora Honorífica de Oftalmología de la Universidad Rey Juan Carlos Facultativo especialista en Oftalmología del Hospital Universitario de Fuenlabrada Subespecialista en cirugía de Glaucoma y Segmento Anterior

Bibliografía

  1. Hashemi H, Khabazkhoob M, Soroush S, Shariati R, Miraftab M, Yekta A. The location of incision in cataract surgery and its impact on induced astigmatism. Curr Opin Ophthalmol 2016, 27:58–64.
  2. Kessel L, Andresen J, Tendal B, Erngaard D, Flesner P, Hjortdal J. Toric Intraocular Lenses in the Correction of Astigmatism During Cataract Surgery A Systematic Review and Meta-analysis. Ophthalmology 2016;123: 275-286.
  3. Lee H, Kim T, Kweon Kim E. Corneal astigmatism analysis for toric intraocular lens implantation: precise measurements for perfect correction. Curr Opin Ophthalmol 2015, 26:34–38.
  4. Fong CS, Mitchell P, Rochtchina E, Cugati S, Hong T, Wang JJ. Three-year incidence and factors associated with posterior capsule opacification after cataract surgery: The Australian Prospective Cataract Surgery and Age-related Macular Degeneration Study. Am J Ophthalmol. 2014;157:171-179.

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