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Cirugía De Glaucoma Mínimamente Invasiva (MIGS)


 

En los últimos años la cirugía de glaucoma ha sufrido una espectacular revolución. Tanto es así que actualmente se está modificando el esquema terapéutico clásico de una enfermedad que afecta a casi 3 millones de personas en los EEUU (1). Además se considera que su prevalencia irá en aumento debido a la mejoría en la esperanza de vida y en las herramientas diagnósticas. Si en 2010 la prevalencia mundial era de 64 millones de personas, pasará a 74 millones en 2020 (2).

La terapia inicial para el glaucoma consiste en fármacos tópicos que pueden ayudar a disminuir la producción de humor acuoso o facilitar su salida por las vías convencional o no convencional. La trabeculoplastia con láser es otra opción inicial para el tratamiento del glaucoma de ángulo abierto leve o moderado.

Hasta hace poco tiempo, cuando el tratamiento médico del glaucoma o trabeculoplastia láser, ya no podían controlar la progresión de la enfermedad, se planteaba un tratamiento quirúrgico invasivo (trabeculectomía quirúrgica  perforante o no perforante o dispositivos de drenaje).

Actualmente aparece un nuevo concepto terapeútico llamado cirugía de glaucoma mínimamente invasiva, MIGS ( acrónimo en inglés de”minimally invasive glaucoma surgery”) que podría posicionarse en un punto intermedio entre el tratamiento médico y el tratamiento quirúrgico invasivo.

Se trata de un conjunto de dispositivos que persigue el objetivo de reducir la presión intraocular (PIO) en el paciente con glaucoma, con una tasa de complicaciones mínima que haga olvidar las inherentes a la cirugía convencional. Tienen un perfil de seguridad más alto y un tiempo de recuperación más rápido que otras técnicas invasivas.

Estos dispositivos derivan el humor acoso a través de la malla trabecular, al canal de Schlemm  o al espacio supracoroideo, consiguiendo descensos importantes de la PIO y reducciones significativas de las necesidades de tratamiento médico adicional (3,4).

vias de drenaje

Figura 1. Vías de drenaje de humor acuoso. Vía convencional (flecha amarillas) transcurre a través del canal de Schlemm hacia las venas episclerales. La vía no convencional (flechas verdes) drena a través del iris y el cuerpo ciliar. Las fístulas quirúrgicas (flechas naranjas) derivan el humor acuoso hacia el espacio subconjuntival.

 

tabla de vias

Figura 2. Los distintos dispositivos de drenaje del humor acuoso según se implanten por vía externa o vía interna y según deriven el humor acuso por la vía convencional o no convencional. Están en color rojo aquellos implantes o técnicas que no se consideran MIGS.

¿Para Quién Estaría Indicado El Uso De Estos Dispositivos?

Podría contemplarse como el primer paso quirúrgico en pacientes jóvenes con glaucoma leve/moderado.

En todos aquellos pacientes con hipertensión ocular (HTO) o glaucomas leves/moderados con mala tolerancia a los tratamientos médicos o en aquellos casos que aun tolerándose bien, no consiguen controlar bien la enfermedad.

En todos aquellos pacientes con HTO o glaucomas leves que están bien controlados con su medicación hipotensora pero que van a ser intervenidos de cirugía de catarata. Estos dispositivos se pueden combinar con la cirugía de catarata para poder reducir o retirar la medicación tópica antiglucomatosa.

Pero NO estarían indicados, por el momento, en pacientes con enfermedad glaucomatosa avanzada o severa porque la reducción de la PIO es menor con estos dispositivos que con las técnicas quirúrgicas clásicas (Trabeculectomía, Esclerectomia profunda no perforante, dispositivos de drenaje, etc).

¿Qué Dispositivos MIGS Hay En El Mercado?

Se define MIGS como aquellas técnicas realizadas para reducir la PIO, que actúan sobre la salida del humor acuoso mediante un abordaje (ab) interno o ab externo, asociado con POCA O NINGUNA disección escleral y MINIMA o NIGUNA manipulación conjuntival.

dispositivo y via

Figura 3. Localización de los distintos implantes MIGS en el globo ocular.

Trabectome
Trabectome es un sistema quirúrgico desarrollado por NeoMedix (Tustin, CA) que permite realizar una trabeculotomía mediante un abordaje interno. El sistema funciona mediante la eliminación de una tira de malla trabecular y la pared interna del canal de Schlemm con el fin de crear un camino para el drenaje del humor acuoso (5).

Las ventajas generales de esta cirugía son la capacidad de evitar la malla trabecular y formar un camino directo al canal de Schlemm. La conjuntiva  permanece intacta  y no hay formación de vesículas.  Se puede combinar con la cirugía de catarata de forma simultánea (6).

IStent

implante istent

Figura 4. Implante iStent. Glaukos.

El stent Micro-Bypass de Travisular iStent (Glaukos, Laguna Hills, CA) es un stent de titanio no ferromagnético que se coloca utilizando un aplicador estéril de un solo uso a través de una incisión corneal de 1,5 mm. El aplicador se inserta en la cámara anterior,  a través del ángulo nasal. La punta punzante permite la penetración de la malla trabecular y la inserción en el canal de Schlemm . Tres arcos de retención aseguran que el dispositivo se mantenga en su lugar (7). El iStent es el dispositivo más pequeño aprobado por la FDA, midiendo 0,3 mm de altura y 1 mm de longitud. Suele emplearse de forma combinada con la cirugía de catarata y a veces se colocan dos iStent en distintos puntos de la malla trabecular.

CyPass Micro-Stent

El CyPass Micro-Stent fue creado por Transcend Medical Inc. Es un dispositivo polimérico, supraciliar que se implanta ab-interno. El objetivo del dispositivo es crear una ciclodiálisis controlada, con salida del stent al espacio supracoroideo. El stent es de 6,35 mm de largo con un diámetro exterior de 0,51 mm. Durante la cirugía, el implante se carga sobre un aplicador retráctil y se inserta a través de la incisión inicial de facoemulsificación. El aplicador guía se utiliza para realizar la disección roma del cuerpo ciliar con el fin de permitir el paso al espacio supraciliar donde se puede colocar el stent.

implante cypass

Figura 5. Implante Cypass Micro-Stent.

Implante XEN
El Implante de Glaucoma XEN (Implante AqueSys) fue creado por AqueSys Inc . Es un implante que está hecho de una gelatina blanda, derivada del colágeno, que no produce reacción inflamatoria. El objetivo es crear una ruta de salida del humor acuoso desde la cámara anterior hasta el espacio subconjuntival. El implante se inyecta a través de una pequeña incisión corneal con el uso de un aplicador similar a los utilizados para las lentes intraoculares (LIOs). Al igual que otros implantes, se puede realizar en conjunto con la cirugía de cataratas.

implante xen

Figura 6. Implante Xen.

Hydrus Microstent

El Microstent Hydrus fue desarrollado por Ivantis Inc. El microstent está hecho de una aleación superelástica, biocompatible, de níquel-titanio (nitinol) y tiene un tamaño de 8 mm. El “andamio intracanalicular” se inserta en el canal de Schlemm para mantener la permeabilidad y establecer el flujo de salida. El procedimiento se puede realizar junto con la cirugía de cataratas y utiliza la misma incisión corneal (8).

Trabeculotomía transluminal asistida por gonioscopia (GATT)
GATT es una forma de trabeculotomía ab interna que fue descrita por Grover et al en 2014. Bajo la guía de una lente de gonioscopia, se hace una goniotomía en la malla trabecular nasal que sirve como punto de entrada para el microcatéter iTrack (iScience Interventional Corp, Menlo Park, CA), que tiene un diámetro de 250 micrones (9). También se ha descrito una técnica modificada utilizando sutura de nylon 4-0 en lugar del microcatéter. Con unas pinzas se avanza el microcatéter en el canal de Schlemm circunferencialmente 360 ​​grados, haciéndose el seguimiento de su progreso gracias a su punta distal iluminada. Una vez que se ha pasado por todo el canal, el catéter se externaliza para crear una trabeculotomía de 360 ​​grados.

Esta técnica puede realizarse conjuntamente o independientemente de la cirugía de cataratas.

CONCLUSIÓN

En los pacientes con glaucoma leve o moderado con una PIO que no ha podido ser controlada por medicamentos o que tienen un cumplimiento inadecuado de la medicación, la cirugía de glaucoma mínimamente invasiva (MIGs) parece ser una opción viable. Los ensayos clínicos han demostrado que hay una disminución significativa en la PIO durante períodos de hasta 24 meses, junto con una disminución significativa en el uso de medicamentos. El procedimiento ha mantenido un alto perfil de seguridad con mínimos efectos adversos.

MIGS puede proporcionar un método de tratamiento para los pacientes con glaucoma que disminuye la dependencia de los medicamentos sin los riesgos de seguridad de los procedimientos más invasivos.

Dr. Héctor Fernández Jiménez-Ortiz y Dra. Susana Perucho Martinez

Dr. Héctor Fernández Jiménez-Ortiz y Dra. Susana Perucho Martinez

Oftalmólogos y Colaboradores

Dr. HÉCTOR FERNÁNDEZ JIMÉNEZ-ORTIZ

Doctor en Medicina y Cirugía

Médico Especialista vía MIR en Oftalmología

Profesor Honorífico de Oftalmología de la Universidad Rey Juan Carlos

Facultativo especialista en Oftalmología del Hospital Universitario de Fuenlabrada

Subespecialidad en Estrabismo, neuro-oftalmología y Segmento Anterior

Dra. SUSANA PERUCHO MARTINEZ

Doctora en Medicina y Cirugía

Médico Especialista vía MIR en Oftalmología

Profesora Honorífica de Oftalmología de la Universidad Rey Juan Carlos

Facultativo especialista en Oftalmología del Hospital Universitario de Fuenlabrada

Subespecialista en cirugía de Glaucoma y Segmento Anterior

biblografia

  1. Quigley HA, Broman AT. The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020. Br J Ophthalmol. 2006; 90(3):262-7.
  2. Tham YC, Li X, Wong TY, Quigley HA, Aung T, Cheng CY. Global prevalence of glaucoma and projections of glaucoma burden through 2040: a systematic review and meta-analysis. O 2014 Nov;121(11):2081-90.
  3. Craven ER, Katz LJ, Wells JM, Giamporcaro JE, iStent Study Group. Cataract surgery with trabecular micro-bypass stent implantation in patients with mild-to-moderate open-angle glaucoma and cataract: two-year follow-up. J Cataract Refract surg. 2012;38:1339–45.
  4. Arriola-Villalobos P, Martínez-de-la-Casa JM, Díaz-Valle D, Fernández-Pérez C, García-Sánchez J, García-Feijoó J. Combined iStent trabecular micro-bypass stent implantation and phacoemulsification for coexistent open-angle glaucoma and cataract: a long-term study. Br J Ophthalmol. 2012;96:645–9.
  5. http://one.aao.org/CE/PracticeGuidelines/PPP_Content.aspx?cid=93019a87-4649-4130-8f94-b6a9b19144d2#section4
  6. Maeda M, Watanabe M, Ichikawa K. Evaluation of trabectome in open-angle glaucoma. J Glaucoma. 2013;22(3):205-8. 10. Francis BA, Minckler D, Dustin L, et al. Combined cataract extraction and trabeculotomy by the internal approach for coexisting cataract and open-angle glaucoma: Initial results. J Cataract Refract Surg; 34(7). 1096-1103.
  7. Brian A. Francis, Kuldev Singh, Shan C. Lin, Elizabeth Hodapp, Henry D. Jampel, John R. Samples, Scott D. Smith, Novel Glaucoma Procedures: A Report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology, Volume 118, Issue 7, July 2011, Pages 1466-1480.
  8. Pfeiffer N, Lorenz K, Ramirez M, et al. 6 Month Results from a Prospective, Multicenter Study of a Nickel-Titanium Schlemm’s Canal Scaffold for IOP Reduction After Cataract Surgery in Open-Angle Glaucoma. American Glaucoma Society Annual Meeting. New York, NY. March 1-4 2012.
  9. Grover DS, Godfrey DG, Smith O, et al. Gonioscopy-assisted transluminal trabeculotomy, ab interno trabeculotom Ophthalmology 2014; 121: 855-61.

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