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Pterigium – Tratamiento Quirúrgico


Introducción

El Pterigion (del griego: aleta) es un tejido fibrovascular que invade la córnea desde la conjuntiva. Se trata de una lesión benigna, cuyo origen está en las células madre basales epiteliales del lecho limbar corneal. Éstas células son las encargadas de regenerar la córnea formando nuevo epitelio corneal en el ciclo fisiológico de recambio celular de la superficie corneal. En un limbo corneal sano, dichas células madre se transforman en células cuboideas transparentes y avasculares propias del epitelio corneal, pero en el pterigium esta transformación ocurre en forma de tejido conjuntival (opaco y vascularizado). La consecuencia es una opacificación corneal (figura 1) y una deformación de la esfericidad corneal necesaria para una correcta visión (se induce astigmatismo por las fuerzas de tracción que ejerce el pterigium sobre la córnea) (1).

pterigio

Figura 1. Esquema de crecimiento e invasión pupilar del tejido pseudotumoral fibroconjuntival. Las flechas azules indican los ejes de tracción sobre la córnea y la flecha amarilla la dirección de avance del pterigium.

Etiología

La luz ultravioleta es el factor principal en su formación,  por ello su incidencia es superior en los países próximos al ecuador (2), y observándose una gran variabilidad en la prevalencia de la enfermedad, desde un 6 a un 15% de la población (3). No se ha encontrado predisposición genética o hereditaria a padecer Pterigion (4).

Aparece con mucha mayor frecuencia en el lado nasal de la córnea supuestamente debido a la amplificación de la radiación ultravioleta que hace la córnea con la luz que incide desde el lado temporal. Se ha postulado que la luz incide desde la cornea temporal y viaja por la córnea reflejandose en sus epitelio anterior y posterior y sale por el lado nasal amplificada hasta 20 veces. Teoría no comprobada pero que explicaría la mayor incidencia en el lado nasal (figuras 2 y 3).

pterigium

Figuras 2 y 3. Pterigium que invade la córnea desde el lado nasal. Obsérvese el mayor grado de vascularización de la cabeza del pterigium respecto a la conjuntiva sana.

Histológicamente la lesión comienza como una activación de fibroblastos que generan una elastina anormal que ya no puede ser degradada por la elastasa  (5). La elastina anómala acumulada produce una tumoración blanda no dolorosa sobrelevada y de un color similar a la conjuntiva sana, ligeramente más amarillenta. Esta tumoración se denomina pinguécula y es el estadio previo al pterigium, pero se diferencia de éste en que no invade la córnea. De forma paralela se produce una reacción inflamatoria crónica responsable de la hipervascularización de la lesión.

En el pterigion se ha detectado la presencia de la proteína p53, un marcador tumoral (6), lo que sugiere que se trata de una lesión proliferativa pseudotumoral. Esta reacción proliferativa descontrolada ocurre de manera predominante en la “cabeza” del pterigion.

Clínica

Sus manifestaciones clínicas incluyen disminución de agudeza visual, sensación de cuerpo extraño y/o sequedad, ojo rojo crónico y en casos extremos limitación de los movimientos oculares por tracciones conjuntivales. En muchos casos son los defectos estéticos los que más preocupan al paciente (7).

Clásicamente se han clasificado según su potencial de crecimiento y de forma subjetiva de menor a mayor en:

  1. Atrófico: Escasa vascularización y elevación sobre el plano corneal.
  2. Semicarnoso: Grado intermedio de vascularización y elevación.
  3. Carnoso: Elevada vascularización y elevación, con mayor susceptibilidad de producir síntomas de superficie ocular e invasión del eje pupilar.

 

Prevención

 La principal medida preventiva es la protección ocular frente a radiaciones ultravioleta. Con menor tiempo de exposición en ambiente exterior o con empleo de gafas protectora con un filtro ultravioleta adecuado (se recomienda consultar el factor de protección ultravioleta a su proveedor) (3).

Cirugía selectiva y reconstrucción de la conjuntiva

Tras la publicación de revisiones Cochrane sobre el tratamiento del pterigium la conclusión es que la extirpación quirúrgica es el tratamiento más eficaz de que disponemos actualmente (1,8).

La tecnica consiste en la extirpación del pterigium que invade la córnea con especial atención a la cabeza del mismo y todos los posibles restos en la superficie corneal. Además se realiza una escisión variable del tejido conjuntival y cápsula de tenon adyacente al propio pterigium para evitar recidivas (figura 3). Esta disección incluye todo el tejido patológico hasta el lecho escleral.

Dado que la principal complicación de esta cirugía es la recidiva, por lo que los esfuerzos han ido encaminados a reducir las mismas. Durante mucho tiempo se empleó la membrana amniótica para recubrir el lecho conjuntival extirpado pero una revisión Cochrane (1) aclararó que la técnica que menos recidias producía era el recubrimiento con autoinjerto conjuntival (figura 4). En esta técnica se disecciona un parche de conjuntiva del mismo tamaño que la conjuntiva patológica extirpada, se limpia la cápsula de Tenon adherida, se aposiciona sobre el lecho quirúrgico y se sutura en esta posición (con pegamento biológico o hilos reabsorbibles). Actualmente con el empleo de estas técnicas se ha reducido la incidencia de recidivas al 5%.

postoperatorio pterigion

Figura 4. Postoperatorio a los 3 días de escisión del pterigium con autoinjerto conjuntival.

Posteriormente se desarrollaron variantes que comprenden desde la disección del parche conjuntival de la zona temporal del mismo ojo hasta rotación de la conjuntiva adyacente al lecho quirúrgico. La elección de dónde extraer el parche conjuntival depende de la experiencia del cirujano sin haberse demostrado la superioridad de una ténica frente a las demás.

También se ha debatido sobre la manera óptima de suturar el autoinjerto, en otra revisión Cochrane (8) se concluye que la sutura con pegamento biológico de fibrina (Tissel®) acorta el tiempo quirúrgico y produce menos recidivas que la sutura con hilos reabsorbibles.

El resultado estético y funcional tras la cirugía es excelente (figuras 5 y 6), las infrecuentes complicaciones descritas con esta técnica comprenden:

  • Recidiva (5%).
  • Quistes y granulomas conjuntivales : Que pueden ser extirpados en un segundo tiempo quirúrgico.
  • Retracción y dehiscencia del injerto: Cuando es demasiado pequeño puede requerir una reintervención para extraer más injerto o resuturarlo.
  • Necrosis esclerales e insuficiencias límbicas debido al empleo de mitomicina C.
    despues cirugia pterigion

    Figuras 5 y 6. Aspecto tras un mes de la cirugía. Obsérvese la transparencia corneal y la remisión de hipervascularización conjuntival.

Recidivas postoperatorias

Ante las recidivas tras la extirpación quirúrgica (que en ocasiones pueden ser muy agresivas) se recomienda la inhibición de la reacción inflamatoria y proliferativa local.

Intraoperatoriamente se puede plantear la inyección de fármacos inhibidores del Factor de Crecimiento Vascular (anti-VEGF por sus siglas en ingles como ranibizumab o aflibercept) aunque no están aprobados para esta indicación. Otra opción es la aplicación de fármacos que inhiben la proliferación fibroblástica, como la Mitomicina C. Algunos estudios demuestran la eficacia de este fármaco, que consiste en empapar un material esponjoso en una concentración de mitomicina C al 0.02% y se aplica al lecho quirúrgico que se quiere inhibir durante 30 segundos (19).

Conclusiones

El pterigium es una lesión pseudotumoral de tejido conjuntival que invade la córnea  como consecuencia de la incidencia acumulada de radiación ultravioleta.  Produce inflamación ocular crónica, opacificación corneal y defectos estéticos. Actualmente el único tratamiento efectivo es quirúrgico, siendo la extirpación total de la lesión y recubrimiento de la herida quirúrgica con autoinjerto conjuntival. Esta técnica ofrece unos excelentes resultados estéticos y funcionales.

Dr. Héctor Fernández Jiménez-Ortiz y Dra. Susana Perucho Martinez

Dr. Héctor Fernández Jiménez-Ortiz y Dra. Susana Perucho Martinez

Oftalmólogos y Colaboradores

Dr. HÉCTOR FERNÁNDEZ JIMÉNEZ-ORTIZ

Doctor en Medicina y Cirugía

Médico Especialista vía MIR en Oftalmología

Profesor Honorífico de Oftalmología de la Universidad Rey Juan Carlos

Facultativo especialista en Oftalmología del Hospital Universitario de Fuenlabrada

Subespecialidad en Estrabismo, neuro-oftalmología y Segmento Anterior

Dra. SUSANA PERUCHO MARTINEZ

Doctora en Medicina y Cirugía

Médico Especialista vía MIR en Oftalmología

Profesora Honorífica de Oftalmología de la Universidad Rey Juan Carlos

Facultativo especialista en Oftalmología del Hospital Universitario de Fuenlabrada

Subespecialista en cirugía de Glaucoma y Segmento Anterior

Bibliografía

  1. Clearfield E1, Muthappan V, Wang X, Kuo IC. Conjunctival autograft for pterygium. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Feb 11.
  2. Threifall TJ, English DR. Sun exposure and Pterygium of the eye. A dose response curve Am J Ophthalmol 1999, 128: 280.
  3. Coroneo M1. Ultraviolet radiation and the anterior eye. Eye Contact Lens. 2011 Jul;37(4):214-24.
  4. Throutbeck R. Review of treatmen of pterygium in Queensland, 10 years of primary surgery. Clin Experiment Ophth. 2001, 29: 286.
  5. Austin P. Jakobiec FA. Elastodysplasia and elastodystrophy  asàthologic bases of ocular pterigyum and pinguecula. Ophthalmology 1983.90:96.
  6. Luthra R, Nemesure BB et al. Frequency and risk factors for pterigyum in the Barbados eye study. Arch Ophthalmol 2001, 119:1827.
  7. Janson BJ, Sikder S. Surgical management of pterygium. Ocul Surf. 2014 Apr;12(2):112-9.
  8. Romano V, Cruciani M, Conti L, Fontana L. Fibrin glue versus sutures for conjunctival autografting in primary pterygium surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2016
  9. FruchtPery J, Islar M. et al. Single dosage of mitomicyn C for prevention of recurrent pterygium. Cornea 1994, 13: 411.

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