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Cirugía Inervacional Del Estrabismo

El estrabismo es la falta de alineación entre los dos ejes visuales, es decir cuando los dos ojos no miran  al mismo punto. Esta circunstancia es susceptible de tratamiento mediante corrección óptica, prismas, inyección de toxina botulínica o realizando cirugía sobre la musculatura extraocular (los músculos que mueven los ojos).

En general las intervenciones quirúrgicas se reservan para desviaciones de gran ángulo, superiores a 20 dioptrías prismáticas*. Las técnicas habituales consisten en desinsertar los músculos de su posición original y suturarlos en otra posición que interese para mejorar el alineamiento ocular. Otras formas posibles de tratamiento se resumen de manera muy esquemática en la tabla 1.

formas posibles de tratamiento estrabismo

Tabla 1. Esquema general del tratamiento del estrabismo según el ángulo de desviación, la X indica que la técnica está indicada para ese grado de desviación ocular. Esta tabla admite numerosas mo-dificaciones y matices según la causa del estrabismo. DP: Dioptrías prismáticas
* DP: Dioptría prismática, 1 DP = lente que desvía un haz de luz un centímetro a un metro de dis-tancia

La corrección del estrabismo tiene una doble finalidad, estética-reparadora pero también funcional (1). En algunos casos el estrabismo va a producir visión doble o diplopia, y en otros casos provocará la anulación o supresión del ojo desviado, dejando al paciente con visión monocular (empleo de un solo ojo).

musculos ojo y movimientos

Los músculos del ojo y sus movimientos

En este capítulo vamos a describir un tipo de cirugía muy específica y de reciente implantación llamada “cirugía inervacional”. Se basa en aprovechar las leyes sobre inervación simétrica de los músculos extraoculares para conseguir modificar su posición y mejorar su alineamiento. Para ello, debemos conocer las leyes de Hering y de Sherrington sobre inervación musuclar.

  • Ley de Hering: Cuando un músculo realiza un movimiento en determinada dirección, el impulso nervioso que el cerebro manda a este músculo es igual al que envía al músculo sinergista contralateral (figura 1). Explicado de otra forma, los músuculos que mueven los ojos en la misma dirección (por ejemplo a la derecha, el recto lateral derecho y el recto medio izquierdo) reciben exactamente el mismo impulso nervioso. Esto es necesario para que los ojos no pierdan su paralelismo al moverse.
  • Ley de Sherrington (o de inervación recíproca): Siempre que un músculo recibe un impulso de contracción, el músculo antagonista del mismo ojo recibe igual cantidad de impulso pero de inhibición (figura 1). Es decir, para que un músculo pueda mover el ojo, el músculo que hace la acción contraria debe relajarse y permitir el movimiento, si dicho músculo no se relajara, el ojo se movería con una restricción o lastre.
    leyes sherrington hering

    Figura 1. Leyes de Hering y Sherrington. Se observa como al mover los ojos hacia la izquierda, los sinergistas recto lateral (RL) izquierdo y recto medio (RM) derecho reciben la misma cantidad de impulso nervioso. Al mismo tiempo, los antagonistas ipsilaterales (RM derecho y RL izquierdo res-pectivamente) reciben un impulso inhibitorio proporcional.

La cirugía del estrabismo se basa de forma muy genérica en debilitar (insertar en una posición posterior a la original o retroinsercion) los músculos hiperfuncionantes o reforzar (resecar una parte del musculo acortando su longitud, resección) el músculo hipofuncionante (2). La cirugía inervacional se basa en intervenir el ojo contralateral al afectado para provocar una inhibición o un refuerzo inervacional en los músculos afectados.  Se emplea habitualmente en estrabismos causados por parálisis oculomotoras, es decir, cuando la inervación muscular está alterada. Es una técnica alternativa a las suplencias musculares, que consisten en desinsertar los músculos normofuncionantes del ojo afectado y reinsertarlos en la posición hipofuncionante. A continuación se describen os principales síndromes por parálisis oculomotoras:

Parálisis o paresia III par craneal

Parálisis o paresia III par craneal (figura 2): Afecta al recto medio, recto inferior, recto superior, oblicuo inferior y elevador del parpado superior, por lo que el ojo aparece en abducción, hipotropia y ptósico. En la exploración se observa limitación para la adducción, elevación, depresión y elevación palpebral. En este caso, si debilitamos quirúrgicamente (retroinserción) el recto lateral izquierdo, el cerebro enviará un mayor estímulo a dicho músculo en la posición primaria de la mirada. Ese mayor impulso al recto lateral izquierdo  conseguirá una mayor estimulación del recto medio derecho (ley de Hering) y por consiguiente una ligera inhibición del recto lateral derecho (ley de Sherrington), cuyo resultado final es un mejor alineamiento ocular (figura 3).

paralisis III par craneal

Figura 2. Parálisis III par craneal derecho: abducción, hipotropia y ptosis izquierdas en posición pri-maria de la mirada.

paralisis III par cirugia estrabismo

Figura 3. Resultado postoperatorio tras debilitamiento (retroinserción) recto medial ojo izquierdo y recto lateral derecho.

músculos afectados paralisis III par

Los músculos del ojo afectados por una parálisis del nervio craneal iii

Parálisis o paresia VI par craneal

Parálisis o paresia VI par craneal (figura 4): Afecta al recto lateral resultando en endotropia y limitación a la abducción del ojo afecto (3). En este caso, nos gustaría debilitar el recto medio derecho y reforzar el impulso inervacional del recto lateral derecho. Esto se puede conseguir mediante un debilitamiento quirúrgico (retroinserción) del recto medio izquierdo (es el ojo sano), esto producirá un mayor impulso estimulador en el recto medio izquierdo y por consiguiente (ley de Hering) en el recto lateral derecho. También consigue una inhibición sensorial en el recto medio derecho (ley de Sherrington) resultando todo ello en un mejor alineamiento ocular (figura 5)

paralisis IV par craneal

Figura 4. Parálisis VI par derecho: endotropia ojo derecho.

paralisis IV par cirugia estrabismo

Figura 5. Resultado postoperatorio tras debilitamiento recto medio izquierdo y recto lateral derecho.

músculos afectados paralisis VI par cranial

Los músculos del ojo afectados por una parálisis del nervio craneal VI

Parálisis o paresia IV par craneal

Parálisis o paresia IV par (figura 6): Afecta al músculo oblicuo superior, es la más compleja debido a la acción en múltiples ejes de dicho músculo. Observamos el ojo izquierdo en hipertropia, debido a la acción excesiva del oblicuo inferior izquierdo, ya que no funciona su antagonista (oblicuo superior). En este caso, se realizó un debilitamiento del músculo hiperfuncionante, el oblicuo inferior, haciendo así que el balance de fuerzas de estos dos músculos antagonistas fuera equilibrado (ley de Sherrington), con un excelente resultado postquirúrgico.

paralisis VI par craneal

Figura 6. Paresia IV par creaneal ojo izquierdo, se observa en hipertropia y ligera endotropia.

paralisis VI par cirugia estrabismo

Figura 7. Resultado postquirúrgico tras debilitar el oblicuo inferior ojo izquierdo, con ambos ojos en ortotropia.

músculos afectados paralisis IV par cranial

Los músculos del ojo afectados por una parálisis del nervio craneal IV

En Conclusion…

Podemos decir que la cirugía de estrabismo ofrece buenos resultados estéticos y funcionales. La cirugía inervacional es una técnica novedosa y eficaz especialmente concebida para el tratamiento de las parálisis oculomotoras. Actuando según las leyes de estimulación simétrica de músculos agonistas (Hering) y de inhibición de músculos antagonistas (Sherrington) conseguimos alinear los ejes visuales de la manera más fisiológica posible sin crear nuevas restricciones.

 

Dr. Héctor Fernández Jiménez-Ortiz y Dra. Susana Perucho Martinez

Dr. Héctor Fernández Jiménez-Ortiz y Dra. Susana Perucho Martinez

Oftalmólogos y Colaboradores

Dr. HÉCTOR FERNÁNDEZ JIMÉNEZ-ORTIZ Doctorando en Medicina y Cirugía Médico Especialista vía MIR en Oftalmología Profesor Honorífico de Oftalmología de la Universidad Rey Juan Carlos Facultativo especialista en Oftalmología del Hospital Universitario de Fuenlabrada Subespecialidad en Estrabismo, neuro-oftalmología y Segmento Anterior Dra. SUSANA PERUCHO MARTINEZ Doctora en Medicina y Cirugía Médico Especialista vía MIR en Oftalmología Profesora Honorífica de Oftalmología de la Universidad Rey Juan Carlos Facultativo especialista en Oftalmología del Hospital Universitario de Fuenlabrada Subespecialista en cirugía de Glaucoma y Segmento Anterior

Bibliografia

  1. Estado actual del tratamiento del estrabismo. Galán A, Visa Nasarre J. Ed. Sociedad Española de Oftalmologia. Madrid, 2010.
  2. Cirugía del estrabismo. Ferris J, Davies P. Ed. Elsevier España. Madrid, 2009.
  3. Estrabismos. Perea J. Ed. Artes Gráficas Toledo. Toledo 2008.

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