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Tratamiento Quirúrgico Del Glaucoma


Glaucoma es el término con el que se designa a un grupo de enfermedades que tienen en común una neuropatía óptica adquirida caracterizada por pérdida de células ganglionares retinianas que producen disminución de la capa de fibras nerviosas de la retina (CFNR), dando lugar a defectos campimétricos y/o pérdida visual, excavación de la papila óptica, adelgazamiento del borde retiniano y va asociado, aunque no en todos los casos, a un aumento de la presión intraocular (PIO). La definición más aceptada actualmente es “neuropatía óptica anterior, crónica, progresiva, multifactorial, en la que la PIO es el factor más importante a considerar”.

El glaucoma es la segunda causa de ceguera en el mundo, según la Organización Mundial de la Salud. Es una enfermedad que todavía no tiene cura y el daño es irreversible.

El glaucoma crónico de ángulo abierto y la mayoría de los glaucomas secundarios, son asintomáticos por lo que diagnóstico precoz es fundamental. Cuando el paciente nota los primeros síntomas a menudo existe una pérdida visual irreversible y signifcativa que afecta a la calidad de vida.

Lo único que podemos hacer hoy en día es evitar o enlentecer la progresión de la enfermedad y para ello, buscamos el control de la PIO que es el factor de riesgo más importante en la progresión de dicha enfermedad.

Para el control de la PIO disponemos de tratamientos farmacológicos y tratamientos quirúrgicos.

Tratamiento Médico

La finalidad del tratamiento médico es reducir la PIO por debajo del nivel que pueda empeorar la lesión del nervio óptico y conseguirlo con el mínimo riesgo, menores efectos adversos y menos trastorno para la vida del paciente.

Los fármacos que disponemos para reducir la PIO actúan a dos niveles:

  • Aumentan la eliminación del humor acuoso (vía trabecular y via uveoescleral): Análogos de las prostaglandinas, parasimpáticomiméticos (mióticos), agonistas alfa-adrenérgicos.
  • Disminuyen la producción de humor acuoso: beta-bloqueantes, inhibidores de la anhidrasa carbónica.

Aunque la variedad farmacológica y las combinaciones de fármacos son muy amplias para conseguir el descenso de PIO a niveles seguros, el incumplimiento terapéutico es la causa más frecuente del fracaso del tratamiento.

Las causas del incumplimiento terapéutico son la mala tolerancia de la mayoría de ellos a nivel local (ojo rojo, crecimiento excesivo de pestañas, cambio de coloración de iris, ojera, sensación de cuerpo extraño). Por otro lado son tratamientos que se tienen que poner todos los días de forma crónica y que los pacientes frecuentemente olvidan.

Cuando los tratamientos médicos no consiguen las cifras de PIO seguras, bien por no ser eficaces o bien porque el paciente no cumple con su tratamiento, estaría indicado realizar un tratamiento quirúrgico que asegure el control de PIO en estos pacientes.

Tratamiento Quirúrgico

El tratamiento quirúrgico es en principio el último escalón  terapéutico del glaucoma pero tampoco asegura que sea el tratamiento definitivo para el control de la PIO.  En ocasiones se debe reintervenir o buscar otras técnicas quirúrgicas para poder hacer un control correcto de la PIO.

Existen diferentes técnicas quirúrgicas:

  • La trabeculectomía, esclerectomía profunda no perforante e implantes valvulares son técnicas para aumentar la evacuación del humos acuoso.
  • La iridectomía periférica para evitar o corregir el cierre angular.
  • La ciclodiatermia produce la destrucción del cuerpo ciliar y disminuye la producción de humor acuoso

La técnica que clásicamente pretendía aumentar la evacuación del humor acuoso era la trabeculectomía. Hasta hace pocos años fue el Gold Estándar en el tratamiento quirúrgico del glaucoma. Pero debido a las complicaciones quirúrgicas en el postoperario inmediato, ha sido poco a poco relegada por la esclerectomía profunda no perforante (EPNP)

Este capítulo pretende explicar de modo resumido las diferencias principales en cada una de estas técnicas.

TRABECULECTOMIA

Es una técnica quirúrgica que reduce la PIO al crear una fístula (vía alternativa) que permite el drenaje del humor acuoso de la cámara anterior al espacio subconjuntival. La fístula está protegida por un colgajo escleral superficial.

Indicaciones

Este procedimiento suele realizarse cuando el tratamiento médico no ha sido efectivo y no se ha llegado a controlar la PIO adecuadamente.  Se puede realizar en cualquier tipo de glaucoma (ángulo abierto, ángulo cerrado, glaucomas primarios, glaucomas secundarios)

Complicaciones

  • Disminución (hipotalamia) o pérdida (atalamia) de la cámara anterior por una fuga de acuoso por la herida o por la ampolla de filtración (hiperfiltración).
  • Desprendimiento coroideo y edema macular.
  • Sangrado en cámara anterior segundaria a la iridectomía.
  • Infección bacteriana asociada a la ampolla y endoftalmitis.
  • Fracaso de filtración.
  • Fuga de acuoso tardía.

ESCLECTOMÍA PROFUNDA NO PERFORANTE

En esta cirugía se crea una fístula que permite el drenaje del humor acuoso de la cámara anterior al espacio subconjuntival pero no se entra en la cámara anterior y se preserva la malla trabecular interna, con lo cual se reduce la incidencia de filtración excesiva y la hipotonía postoperatorias y sus posibles secuelas.

Indicaciones

La principal indicación de este tratamiento es el Glaucoma Primario de Angulo Abierto, aunque también pueden tratarse otros glaucomas de ángulo abierto.

Es requisito imprescindible que el ángulo iridocorneal esté abierto. Está contraindicada si el ángulo está cerrado.

Complicaciones

  • Hipotalamia o atalamia muy poco frecuente.
  • Infección bacteriana asociada a la ampolla y endoftalmitis, muy poco frecuente.
  • Perforación de la membrana con hernia de iris.
  • Fracaso de filtración con necesidad de goniopunción láser.
  • Deplazamiento del implante.
  • Desprendimiento coroideo y edema macular casi inexistente.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

wdt_ID TRABECULECTOMIA EPNP
1 Anestesia subtenoniana Anestesia subtenoniana
2 Sutura de tracción corneal Sutura de tracción corneal
3 Colgajo conjuntival con base fórnix Colgajo conjuntival con base fórnix
4 Cauterización del lecho esceral superfi-cial Cauterización del lecho esceral superfi-cial
5 Colgajo escleral 4x4 de espesor parcial (2/3) Colgajo escleral 5x5 de espesor parcial (1/3)
6 Mitomicina C (0,02%) 2 minutos Mitomicina C (0,02%) 2 minutos
7 Colgajo escleral profundo perforante (2x2) con iridectomía asociada. ENTRADA EN CÁMARA ANTERIOR Colagajo escleral profundo NO perforan-te (4x4) dejando membrana descemet (ventana trabeculodescemetica) NO ENTRADA EN CÁMARA ANTERIOR
8 No implante Implante (esnoper, SKgel) en lecho escle-ral profundo
9 Cierre tapete superfecial nylon 10/0 (2-4 puntos prietos) Cierre tapete superfecial nylon 10/0 (2 puntos flojos)
10 Sutura de conjuntiva con Vicryl 8-0. Sutura de conjuntiva con Vicryl 8-0.

trabeculectomia

Figura 1. Trabeculectomía. Esclerectomía con cuchillete

EPNP

Figura 2. EPNP. Ventana trabéculo-descemética

CUIDADOS TRAS LA EPNP

La EPNP es un procedimiento ambulatorio que no requiere ingreso hospitalario. El tratamiento consiste en una pauta descendente larga de corticoides y antibióticos tópicos.

Se recomienda reposo relativo las primeras semanas tras la cirugía.

Como todas las cirugías filtrantes el cuidado de la conjuntiva y la ampolla de filtración son fundamentales tanto para asegurar un buen control de la PIO  a medio y largo plazo como para evitar complicaciones graves (infecciones o hipotonías).

No se trata de una cirugía que afecte a la agudeza visual (AV) a menos que se asocie con la cirugía de la catarata. Se considera normal tener una disminución transitoria de AV que al cabo de unas semanas recuperará. También pueden presentar molestias tipo sensación de cuerpo extraño, que desaparecerán en el momento que los puntos conjuntivales se reabsorban (3-4 semanas).

Dr. Héctor Fernández Jiménez-Ortiz y Dra. Susana Perucho Martinez

Dr. Héctor Fernández Jiménez-Ortiz y Dra. Susana Perucho Martinez

Oftalmólogos y Colaboradores

Dr. HÉCTOR FERNÁNDEZ JIMÉNEZ-ORTIZ

Doctor en Medicina y Cirugía

Médico Especialista vía MIR en Oftalmología

Profesor Honorífico de Oftalmología de la Universidad Rey Juan Carlos

Facultativo especialista en Oftalmología del Hospital Universitario de Fuenlabrada

Subespecialidad en Estrabismo, neuro-oftalmología y Segmento Anterior

Dra. SUSANA PERUCHO MARTINEZ

Doctora en Medicina y Cirugía

Médico Especialista vía MIR en Oftalmología

Profesora Honorífica de Oftalmología de la Universidad Rey Juan Carlos

Facultativo especialista en Oftalmología del Hospital Universitario de Fuenlabrada

Subespecialista en cirugía de Glaucoma y Segmento Anterior

BIBLIOGRAFÍA

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The Eye Diseases Prevalence Research Group, Arch Ophthalmol. 2004; Prevent Blindness America

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Guiones de Oftalmología. Aprendizaje basado en competencias.2º edicion. Pag 171-180. Miguel José Maldonado López / Jose Carlos Pastor Jimeno.

Oftalmología clínica. 7º edicion. Jack J. Kanski y Brad Bowlin.

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